– 세금, 건강보험료, 이용자의 직접 부담, 기타
– 기타 재원으로는 자산적인 기부, 기업주의 보조 등
– 의료서비스를 제공받은 환자 또는 사람이 그 대가로 의료공급자에게 보상을 하는 것을 말한다.
– 사전보상과 사후보상으로 구분
– 환자가 의료기관을 이용하는 시기를 기준으로 의료기관 이용 이전에 의사의 수입이 미리 결정되는 사전결정 방식과 환자가 의료기관을 이용한 후에 의사의 수입이 결정되는 사후결정 방식으로 분류
– 사전결정 방식에는 봉급제, 인두제, 포괄수가제, 총액계약제가 포함되고, 사후결정 방식에는 행위별 수가제가 해당된다.
– 의사의 진료행위마다 일정한 값을 정하여 진료비를 결정하는 방식
– 장점 : 제공하는 보건의료서비스의 종류와 양에 의해 진료비가 결정되므로 환자진료의 재량권이 크고, 의사-환자 관계를 원만히 유지할 수 있음
– 단점
– 의사에 대한 진료비 지불방법으로 서비스의 양이나 제공받는 사람의 수에 관계 없이 일정한 기간에 따라 보상받는 방식
– 봉급기준은 자격, 교육, 경력, 연령, 취업기간, 근무성적, 근무시간 및 직급 등에 따라 결정
– 장점 : 동료 간의 협조를 얻기 쉽고 수입의 안전성이 보장되므로 진료에 열중하여 양질의 의료를 유지할 수 있으며 학문적 경쟁을 조장할 수 있고 봉급 조정으로 의료비 조정도 가능함
– 단점 : 의료인과 환자가 기계적으로 되기 쉬워서, 특히 저소득 계층에는 형식적 진료에 그치기 쉽고 국공립병원에서는 낮은 봉급 탓으로 유능한 의사를 확보하는데 어려움이 따름
– 의료의 종류나 질에 관계없이 그 의사에게 등록된 환자 또는 사람 수에 따라서 진료비가 지불되는 방법
– 등록된 사람에게 사용되는 진료비용이 적을수록 의사의 순소득이 증가하므로, 의사들은 진료비용을 절감하기 위해 노력한다.
– 조금이라도 난이도가 높고 복잡한 환자는 후송 · 의뢰하는 경향이 일반적임
– 장점 : 행정관리가 간편하고, 평준화된 의사수입은 의료남용을 줄일 수 있으며, 예방에 중점을 두게 되므로 일차의료에 적합하며 의료의 지역화가 촉진된다.
– 의사에게 환자 1인당 또는 환자 요양일수별 혹은 질병별로 보수단가를 설정하여 보상하는 방법
– 포괄수가 방식 중에서 질병군별 포괄수가제(diagnosis related groups, DRG)가 가장 대표적
– 장점 : 진료의 표준화를 유도하거나 경제적 진료를 수행할 수 있고 진료비 청구와 심사가 간편하므로 행정 사무가 간편할 수 있음
– 단점 : 서비스의 최소화 경향으로 의료의 질적 저하를 초래할 수 있고 서비스가 규격화될 수 있음
– 질병군별 포괄수가제 : 수정체 수술, 편도 및 아데노이드 수술, 항문 및 항문주위수술, 서혜 및 대퇴부 탈장 수술, 충수돌기절제술, 자궁 및 자궁부속기 수술, 제왕절개분만
– 지불 측(보험자)과 진료 측(의사단체)이 미리 진료보수 총액을 정해
– 장점 : 총 의료비의 억제가 가능하고 진료보수의 배분을 진료 측에 위임함으로써 개별 의사의 과잉진료에 대해 자체적으로 통제하여 의료비의 절감
– 단점 : 매년 진료비 계약을 둘러싼 교섭의 어려움으로 의료공급의 혼란을 초래할 가능성이 있다는 것과 첨단 의료서비스 도입 동기가 상실될 가능성도 있다는 점
– 의사 개인적으로는 사후보상이 되겠지만, 진료자와 지불자 전체의 입장에서는 진료비 총액을 사전에 결정하는 제도
– 가장 오래전부터 사용된 방식은 프라이의 분류방식 : 자유방임형, 사회보장형, 사회주의형
– 자유방임형
– 사회보장형
– 사회주의형
– 일본의 의료전달체계 : 일본의 의료전달체계는 1차, 2차, 3차 진료기관으로 구성됨
– 건강보험제도 : 사회보험방식(NHI, National Health Insurance)
– 개호보험제도 : 고령화 진행에 따라
– 개혁동향 : DRG방식에 근거한 정액제 지불방식 검토
– 미국의 의료보장체계 : 민간건강보험 시장을 기본
– 1965년 메디케어(Medicare : 65세 이상 노년층과 일부 장애인 및 만성 신장병질환자 등)와 메디케이트(Medicaid : 저소득층에 대한 의료보장과 장기요양서비스를 제공), 칩(어린이의 의료보장)
– 민간건강보험 : 주로 고용주 기반 집단 가입의 형태
– 건강보장체계 : 1948년 국민보건서비스(NHS) 도입
– 장기요양서비스 : 영국의 고령자와 장애인
– 모든 국민에게 건강하고 문화적인 생활을 보장해 주기 위해 질병예방과 치료, 생활이 불가능할 때의 생활 유지 및 사회활동 복귀에 목적을 두는 제급여 제도
– 국민에게 발생하는 사회적 위험을 보험방식으로 대처함으로써 국민의 건강과 소득을 보장하는 제도
– 의료보장 : 노인장기요양보험, 국민건강보험, 업무상 재해를 당한 근로자들을 대상으로 소득과 의료를 동시에 보장하는 산업재해보상보험
– 소득보장 : 산재보험, 연금보험, 고용보험
– 5대 사회보험(건강보험, 노인장기요양보험, 연금보험, 산재보험, 고용보험) 가입을 의무화
– 국가와 지방자치단체의 책임 하에 생활유지능력이 없거나 생활이 어려운 국민의 최저 생활을 보장하고 자립을 지원하는 제도
– 기초생활보장과 의료급여
– 국가보건서비스는 1948년 영국에서 처음 실시
– 대부분의 나라는 사회보험 방식의 의료보험을 실시하고 있는데 독일, 프랑스, 일본 그리고 우리나라
– 사회보험방식의 의료보장제도는 1993년 독일에서 처음 시작
– 법이 정한 대상자는 모두 강제적으로 가입
– 보험급여의 수준도 역시 법으로 정하여 가입자 누구에게나 균등한 급여가 보장
– 급여 내용 : 현물급여, 현금급여
– 의료급여 : 보험료 부담능력이 없는 사람들에게 공공부조 방식으로 의료를 보장하는 것
– 1989년에는 전국민 의료보험이 실시
① 임의 의료보험기(1963~1976년)
② 사회보험으로 의료보험 확장기(1977~1980년) : 500인 이상의 사업장에 최초로 강제적용하기 시작
③ 지역의료보험 시범사업기(1981~1989년) : 근로자들 위주로 운영되었던 의료보험을 지역가입자에게 적용하기 위하여
④ 전국민 의료보험기(1989~1998년)
⑤ 통합 의료보험기(1998년 이후)
– 가입자 및 사용자로부터 징수한 보험료와 국고 및 건강증진기금 등 정부지원금
– 임금근로자를 대상으로 소득비례정률제를 적용
– 의료 그 자체를 보장하는 현물급여와 의료비의 상환제도인 현금급여가 있으며 현물급여를 원칙으로 하되 현금급여를 병행
– 사회보장제도
– 근로능력의 유무에 따라 1종 및 2종 수급권자로 구분
– 근로능력이 없는 가구의 구성원은 1종, 근로능력이 있는 가구의 구성원은 2종
– 법정 본인부담금은 수급권자의 종별 구분에 따라 다르게 적용
– 제1차 의료급여기관 → 제2차 의료급여기관 → 제3차 의료급여기관에서 단계적으로 진료
– 제1차 의료급여기관 : 시장 · 군수 · 구청장에게 개설 신고한 의료기관 보건소, 보건의료원, 보건지소, 약국
– 제2차 의료급여기관 : 「의료법」에 따라 시 · 도지사가 개설을 허가한 의료기관
– 제3차 의료급여기관 : 「의료법」제3의4에 따라 지정된 상급 종합병원
– 행위별 수가를 준용
– 보건복지부, 지방자치단체, 건강보험공단 및 건강보험심사평가원에서 담당
– 수급권자의 건강 관리 능력 향상 및 합리적 의료 이용 유도 등을 통한 삶의 질 향상과 의료급여 재정 안정화에 기여
– 2005년 1차 시범사업
– 2008년 7월부터 시행
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