(핵심간호술기) 구강 흡인 프로토콜 이론적 근거
수행난이도
상
성취목표
흡인의 목적과 절차를 설명할 수 있습니다.
흡인 시 필요한 물품을 준비할 수 있습니다.
흡인을 수행할 수 있습니다.
흡인 수행 후 기록할 수 있습니다.
관련 선행지식
필요장비 및 물품
[구강 또는 비강]
전신 또는 상반신 모형
Airway(구강용 또는 비강용)
흡인용 튜브카테터(French Cath. 등)
[기관]
기관삽관 모형
산소유량계/습윤병(필요시)
Ambu bag(필요시), PVC O2 Line(필요시), T-piece(필요시)
흡인 카테터(PVC) 또는 흡인용 튜브 카테터(French Cath. 등)
[공통]
흡인기(Wall 또는 portable), Suction line
일회용 멸균 위생장갑
일회용 멸균 생리식염수(흡인용) 또는 무균용기가 들어있는 흡인 세트
곡반
손소독제
간호기록지
의료폐기물 전용용기(일반)
흡인 프로토콜 + 이론적 근거
| 흡인 (suction) | ||
| 번호 | 절차 | 이론적 근거 |
| 1 | 물과 비누로 손위생을 실시한다. | 물과 비누로 손위생을 40-60초 실시한다. 병원균의 전파를 막아 감염의 기회를 줄이기 위함이다. |
| 2 | 필요한 물품을 준비한다. | 흡인을 시행하기 위한 물품을 준비한다. |
| 3 | 준비한 물품을 가지고 대상자에게 가서 간호사 자신을 소개한다. | 처치에 대한 불안을 감소시키고 절차에 대해 협조를 구한다. |
| 4 | 손소독제로 손위생을 실시한다. | 환자와 접촉하기 전, 손소독제로 손위생을 20-30초 실시한다. 병원균의 전파를 방지하기 위함이다. |
| 5 | 대상자의 이름을 개방형으로 질문하여 대상자를 확인하고, 입원팔찌와 환자리스트(또는 처방지)를 대조하여 대상자(이름, 등록번호)를 확인한다. | 안전한 간호를 수행하기 위한 대상자 확인 절차이다. |
| 6 | 대상자에게 흡인의 목적과 절차를 설명한다(가능하면 식사 전에 흡인을 실시하여 aspiration을 예방하도록 한다). | 처치에 대한 불안을 감소시키고 절차에 대해 협조를 구한다. |
| 7 | 흡인압을 점검한다(성인: 110∼150mmHg, 아동: 95∼100mmHg). | 흡인압이 과도하게 높으면 점막을 손상시킬 수 있다. |
| 8 | 흡인 시 체위는 의식 있는 대상자의 경우 반좌위로 하고, 무의식 대상자는 측위에서 간호사와 얼굴을 마주보도록 한다 | 반좌위는 심호흡과 폐확장을 용이하게 하고 기침 유발을 쉽게 한다. |
| 9 | 무균용기가 들어있는 세트를 열어 용기에 생리식염수를 따른다.※ 참고) 세트를 사용하지 않는 경우 일회용 멸균 생리식염수 30mL를 개봉하여 사용한다. | 흡인에 사용되는 멸균증류수는 24시간 마다 교환하거나 1회 용기에 사용 시마다 덜어서 사용한다. |
| 10 | 카테터의 개봉 부위를 약간 개봉한 후, 카테터와 흡인병이 연결되는 압력 조절구 쪽을 노출하여 흡인 line과 연결한다. | 카테터의 개봉부위를 약간만 개봉하여 카테터의 오염을 막을 수 있다. |
| 11 | 손소독제로 손위생을 실시한다. | 환자와 접촉하기 전, 손소독제로 손위생을 20-30초 실시한다. 병원균의 전파를 방지하기 위함이다. |
| 12 | 양손에 멸균장갑을 낀다(필요에 따라 흡인 전 과환기 실시) | 무균술을 지켜 감염을 예방하기 위함이다.흡인하면서 산소를 제거하여, SpO2 저하를 유발 할 수 있기 때문에 흡인 전 과환기를 실시한다. |
| 13 | 흡인 line을 잡을 손으로 흡인기를 켠 다음 흡인 line을 들고, 흡인을 할 손으로 포장지 바깥쪽이 닿지 않도록 주의하며 카테터를 꺼낸다. | 무균술을 지켜 감염을 예방하기 위함이다. 흡인을 할 손은 무균이 유지되어야 한다. |
| 14 | 삽입할 카테터의 길이를 정한 후 끝을 생리식염수로 윤활 시키고, 흡인 line을 잡은 손의 엄지손가락으로 Y관을 눌러보아 잘 통과하는지 확인한다. | 흡인기가 잘 작동하고 있으며 카테터의 막힘이 없다는 것을 확인할 수 있다. 또한 수분으로 마찰 없이 카테터가 잘 삽입되도록 하기 위함이다. |
| 15 | 연결관을 누르고 있던 엄지손가락을 떼고 나서 인공 기도를 통해 카테터를 부드럽게 삽입한다. | 카테터 삽입 시 점막 손상을 유발할 수 있다. 카테터는 10-12cm만 진입한다. 12cm이상 진입 시 합병증으로 연축/무기폐/빈맥(미주신경 자극되어서) 발생한다. |
| 16 | 결관을 막고 카테터를 잡은 손 엄지와 검지로 카테터를 부드럽게 회전시키면서 위로 뺀다(분비물 양상과 대상자의 저산소 상태 등을 살피면서 10~15초를 넘지 않도록 신속히 흡인한다). | 카테터를 부드럽게 회전시키는 이유는 점막의 한 곳만 흡인하면 점막의 손상을 일으킬 수 있기 때문이다. 위로 빼 기도내에 있는 가래 및 분비물을 제거하고, 점막 손상을 최소화하기 위함이다. 10-15초가 넘어가면 저산소혈증에 빠질 가능성이 있다. |
| 17 | 흡인을 한 카테터는 무균용기(또는 일회용 멸균 생리식염수)에 있는 생리식염수를 다시 통과시킨다(분비물이 통과할 때 분비물의 양상을 관찰한다). | 흡인 카테터에 생리식염수를 통과시켜 분비물에 의해 카테터가 막히는 것을 방지할 수 있다. 분비물 양상으로 대상자의 상태를 사정한다. · 흰색, 회색: 천식이나 알레르기성 비염을 의심되며 부비동이 함께 발병되었을 때 · 진한 노란색, 초록색: 세균 감염 징후.두껍고 진한 가래의 경우 부비동염 또는 하부호흡기 질환 감염 유추. · 갈색: 흡연자. · 분홍색: 폐부종의 징조일 수 있으며 거품이 있을 경우 심장질환을 의심해야한다. · 빨간색: 혈액으로 기관지염 의심 |
| 18 | 분비물이 제거될 때까지 3~4회 같은 방법으로 흡인을 시행하되 20~30초 간격을 유지한다. | 중간에 잠시 쉬는 것은 신체가 흡인으로 인한 저산소증을 보상하도록 산소를 보충하여 회복할 시간을 주기 위함이다. |
| 19 | 흡인이 끝나면 장갑을 벗고, 흡인기를 끈 다음 사용한 물품을 정리한다. | 사용한 카테터는 감염성 폐기물에 분류하여 버린다. |
| 20 | 물과 비누로 손위생을 실시한다. | 물과 비누로 손위생을 40-60초 실시한다. 병원균의 전파를 막아 감염의 기회를 줄이기 위함이다. |
| 21 | 수행 결과를 간호기록지에 기록한다.1) 날짜와 시간2) 분비물의 특성, 양3) 흡인 전후 대상자의 호흡양상과 반응 | 가능한 정확하고 간결하게 기록하며 사실만을 기록하고 대상자의 행동변화, 상태변화, 증상 및 징후, 제공된 처치 및 검사 등을 기록한다. |