– 신우신염(pyelonephritis)은 신우와 콩팥잔을 포함하는 상부 요로감염
: 방광이 주된 감염원. E.coli가 하부요로감염의 가장 주된 원인균
• 급성 신우신염은 요도의 세균오염이나 도뇨 혹은 방광경 검사가 원인이 된다.
• 만성 신우신염은 요역류나 만성적인 폐색이 있을 때 발생하며 급성 감염이 재발하여 서서히 만성으로 진행
• 신우신염은 흔히 하부요로에서 시작되며 콩팥으로 상행감염이 된다.
• 급성 신우신염은 신농양, 신주위 농양, 기종성 신우신염(emphysema pyelonephritis), 만성 신우신염을 수반.
• 급성 신우신염은 경과가 짧지만, 감염의 재발이 빈번하여 20% 정도는 치료 후 2주 이내에 재발한다. 급성기에 충분히 치료-> 만성 예방.
• 만성 신우신염은 콩팥이 위축. 균혈증(bacteremia)으로 진행, 13%가 말기 콩팥질환이 되기도 한다.
– 급성 신우신염
• 고열, 오한, 오심, 이환된 부위의 옆구리 통증, 두통, 근육통, 전신적인 쇠약감 등을 호소하며 괴로워한다. 또한 백혈구가 증가하고 조직의 종창과 부종이 생긴다.
• 콩팥이 커지며 농양 형성이 특징적이다.
• 심한 압통이 나타나며 흔히 배뇨장애, 빈뇨, 긴박뇨의 기타 방광염 증상을 수일간 경험하게 된다.
• 소변에 백혈구나 백혈구원주체가 눈에 띄게 증가되어 있기 때문에 소변이 혼탁하거나 혈액이 섞이고 냄새가 난다.
– 만성 신우신염
• 특징적인 증상 없이 고혈압 진료 등으로 우연히 발견
• 가장 흔한 징후 : 고혈압(후기: 신장의 실질조직의 손상으로 만성 신부전의 증상과 유사하게 혈압이 상승함.)
• 임상검사: 질소혈증(Azotemia), 농뇨, 빈혈, 산증, 단백뇨, 요농축능력 저하
– 신체검진, 요배양검사, KUB와 같은 X-선 검사와 경정맥신우조영술(IVP) 등이 도움.
– 처음 신우신염이 발견되면 방광요도조영술로 숨겨진 결함, 특히 요역류의 원인 규명.
– MRI나 CT 촬영은 콩팥의 크기나 또 다른 문제의 유무 를 평가하기 위해 이용.
• 소변배양을 통해 세균을 확인하고 항생제를 선택하여 투여하는 것
• 항생제는 흔히 10~14일간 투여. 콩팥의 손상을 예방할 수 있을 정도로 충분히 지속
• 통증 조절을 위해 아편유사제(opioid)나 항염증성 약물을 투여.
• 만성 신우신염의 경우에는 신석과 같은 폐쇄요인으로 인한 재발성 감염인지 확인해야 하며 구조적인 문제가 발견되면 수술을 한다.
• 재발 예방을 위해 옆구리 통증, 열, 오한 등의 감염증상이 나타나는지 자주 확인 → 교육
• 추후관리의 중요성에 대해 강조
• 소변배양은 감염이 완전히 사라질 때까지 주기적으로 계속해야 한다.
– 연구에 의하면 여성의 25% 이상에서 요로감염이나 방광염을 경험한다. 남성은 요도가 길고 전립샘액의 항균성 때문에 50세 이전에는 방광염에 잘 걸리지 않는다. 요로감염은 치료 후에도 재발이 잘 되며, 약 20%에서 빈번한 재발을 호소 한다.
• 방광염의 가장 흔한 원인균은 E-coli, enterobacter, pseudo-monas
• 여성 요로감염의 90%는 E-coli가 원인균이며, 칸디다도 방광염의 원인으로 규명.
• 병원성 감염의 가장 흔한 원인은 카테터이다. 즉 요도를 통한 상행성
• 배뇨 시 작열감(염증 부위가 서로 마찰되어서 오는 통증).
• 염증이 심하여 점막에서 출혈이 되면 혈뇨가 나타난다.
• 소변의 색은 희뿌옇고, 복통, 권태감, 오한, 열, 오심, 구토와 빈뇨, 요통 등.
• 방광염 발생의 위험인자 확인. 요배양 검사.
• 최종진단은 요배양결과 : 단백(±), 백혈구(+++), 적혈구(10~20/HPF), 세균(++) 등의 전형적인 소견이 발견
• 방광은 한냉에 영향을 받으므로 적당한 보온을 하는 것이 좋다.
• 감염증상이 없어진 후에도 세균을 완전히 박멸시키고 재발을 방지하기 위하여 당분간 항생제를 더 투여한다.
• 재발성 요로감염환자는 수개월간 계속 항생제를 복용한다.
* trace(±)극소량, 미량
▪수분 3000mL/day 섭취(소변 희석 → 점막 자극 줄이고, 충분한 배출 균 제거)
▪항생제 치료(3-7일간, 재발시 수개월간)
▪통목욕보다 샤워 권장(재발방지)
▪면내의 입는 것 권장
▪위험요인 피하도록 : 팬티스타킹, 합성 섬유로 된 내의, 꽉조인 청바지, 향기 화장지, 위생 냅킨, 거품목욕, 방광자극식품(카페인, 알코올 제한)
▪도뇨환자에게 엄격한 멸균법, 회음부 간호(비누, 물 등으로) 매일
▪에스트로겐 질용 크림 → 질 산도 보존
▪성관계전 잘 씻기, 성관계시 수용성 윤활유 → 요도 자극 감소, 후에 배뇨
▪회음부 닦을시(앞→뒤)
▪산성식품 권장 (크랜베리 주스, Vitamin C) → 요의 산성화
▪적당히 몸 보온하도록. 자주 배뇨하도록
: 세균의 침습, 거품목욕, 향기 비누, 스프레이, 살정제 젤리이며, 요도염은 흔히 성병의 하나일 수 있다.
▪요관염(ureteritis)은 신우신염과 관련
▪요관이 섬유화되어 협착을 일으키면 만성 감염의 원인
▪요도염(urethritis)은 요도의 염증으로 급성 감염처럼 갑자기 발병또는 만성으로 발병
• 요도의 소양감, 배뇨 시 작열감, 빈뇨, 야뇨증 등, 요도 통증. 요도 발적, 요도입구 부종
• 남성은 흔히 분비물이 있으나 여성은 분비물이 없다.
• 치료는 원인을 제거하는 것이 중요.감염이 원인이면 항생제 투여하고 국소적으로 도포. 좌욕은 증상완화에 도움.
• 모든 증상이 없어질 때까지 성교를 피하고, 재발방지를 위해 소인이 되는 요소는 피함.
• 요도염은 성교에 의해서 전염되는 것으로 배우자와 동시에 치료한다.- metronidazol(Flagyl)
– 사구체신염(glomerulonephritis)은 사구체 구조의 증식성 염증성 변화로 면역반응에 의함.
– 급성 사구체신염: 남(2배) > 여
: β-용혈성 연쇄상구균(β-hemolytic streptococcus)의 감염이 전형적인 원인이다. 대부분 호흡기나 피부감염(농가진,impetigo)이 있은 후 1~3주 후에 발병한다.
▪감염 후 사구체신염은 주로 2~6세의 소아에게서 발생하며 약 95% 완전히 회복. 성인에서도 가끔 발생하며,약 30%는 만성 콩팥기능상실로 진행.
▪감염성 사구체신염은 세균, 바이러스(예 : B형간염, C형간염), 기생충 감염과 관련이 있으며, 면역성 질환이기 때문에 전염성의 위험요인은 없다.
* 상기도감염(인두염, 편도염)의 원인 – 용혈성 연쇄상구균-> 급성중이염, 급성사구체신염, 류마티스 열, 부비동염..
▪신체의 다른 곳에서 발생된 감염(인두염, 편도염, 피부감염)에 의해 사구체에 염증성 손상과 기능을 방해하여 사구체의 투과력을 감소시킴.
▪항원은 외인성 (예: 연쇄상구균의 감염 후)혹은 내인성(예: 전신 홍반 루푸스)으로 면역복합체와 더불어 항체가 사구체 바닥막에 자리를 잡아서 사구체신염을 발생시킨다.
▪감염 후 항체형성 → 항체와 세균의 일부 결합하여 항원 · 항체복합체 형성 → 사구체에서 침전 → 염증반응 → 사구체 기저막의 기공 커져서 단백질 여과 → 단백뇨, 혈뇨
▪사구체신염의 주요 병리는 증식과 염증으로 급성 사구체신염이 요독증이나 만성 사구체신염으로 빠르게 진행되면 치명적이나 대부분의 급성 사구체신염은 14일 이내에 회복되기 시작함.
▪단백뇨와 혈뇨는 상당히 오랜 기간 지속되지만 대부분의 임상증상은 몇 주 안에 정상 회복.
▪2년 이내에 사구체신염이 완전 회복되지 않으면 회복 가능성이 없다.
▪6~8주 정도 지속되는 사구체신염은 아급성 사구체신염이다.
▪급성 사구체신염의 증상이나 징후가 대부분 사라져도 사구체신염이 악화될 가능성이 있다.
(2015, October 10). Retrieved from http://married2medicine.hubpages.com/hub/Nephrotic-Syndrome-And-Its-Particular-Pathogenesis-In-Glomerulonephritis
– 전형적인 증상 : 혈뇨와 단백뇨가 갑자기 나타나고 열, 오한, 쇠약감, 창백, 식욕부진, 오심 구토.
– 후기
• 전신부종, 특히 얼굴과 눈 주위 부종.
• 복수, 가슴막삼출, 울혈성 심부전.
• 두통과 고혈압
• 망막부종으로 시각의 선명함이 떨어짐.
• 콩팥부종과 콩팥겉질의 팽창으로 복부와 옆구리 통증을 호소.
• 소변감소증이나 무뇨가 수일간 지속 -> 이 기간이 길어질수록 콩팥손상이 비가역적으로 악화.
– 합병증 : 폐수종, 심부전증, 두개내압 상승, 콩팥기능상실(1%).
• 상부 호흡기감염, 피부감염과 사구체신염을 앓은 과거 병력 수집
• B형간염이나 C형간염 병력과 루프스(lupus)와 같은 전 콩팥질환의 여부도 조사하고,
• 최근에 침습적 검사를 받았는지 주목한다.
• 신체검진에서 사구체신염의 증상과 징후가 있는지.
• 요검사 : 양, 색깔과 비정상적인 물질의 유무를 자세히 조사하여 진단한다.
• 단백뇨는 지속적으로 많은 거품을 만들어낸다.
• 산도가 낮으며 비중은 콩팥의 농축력 저하로 약간 높은 정상범위에 있게 된다.
• 혈액 내 요소,질소,크레아티닌치가 높으며,크레아티닌 청소율은 낮다(사구체여과율:감소).
• C반응단백(Creactiveprotein)과 항연쇄상구균 용해소 적정량은 상승(ASOtiter증가)
• 혈색소와 헤마토크리트 검사에서 빈혈을 보인다.
* ASO (antistreptolysin-O titer) : 연쇄상구균에 대한 혈청항체가 순환한다는 것은 이전에 감염이 있었음을 암시한다.
* 용혈성연쇄상구균은 적혈구를 파괴하는(용혈시키는) 스트렙토라이신이라고 부르는 독소를 생성. 이 독소는 산소에 의해 불활성화되기 쉽기 때문에 “스트렙토라이신-0″라고 부름. 용혈성연쇄상구균에 감염되면 체내에서는 그것에 대한 방어반응으로 항스트렙토라이신-0 항체라고 하는 항체가 생긴다. 류마티스 열과 사구체 신염의 진단을 돕기 위해 시행함
: 치료목적는 콩팥손상이 더 이상 진행되지 않도록 예방하고 염증을 완화하거나 억제하여 콩팥기능을 향상
￭ 이뇨제 : 수분 정체 시 투여
￭ 항고혈압제제 투여
￭ 항생제 투여 : 페니실린계, 세파계 사용
￭ 면역억제제 투여 : 항원 · 항체반응 억제
￭ 혈장분리반출법(plasmapheresis)은 급속한 진행성 사구체신염을 포함하여 사구체신염에서 면역억제요법과 함께 사용되며 특정 항체나 염증반응의 매개체를 제거한다. 지속적인 혈구 분리기(continousflow bloodcellseparator)를 이용하여 많은 양의 혈장을 주기적으로 제거하고 신선냉동혈장으로 대체한다.
￭ 식이 : 염분과 수분을 제한. 저단백식이
￭ 매일 체중 측정
– 고탄수화물과 저단백식이 처방 : 단백질 분자와 단백질 대사산물을 보다 적게 유지하여 콩팥을 안정시키기 위한 것이다.
: 다양 하다. 모든 형태의 사구체신염이 만성으로 진행할 수 있으며, 처음부터 만성 사구체신염으로 시작하기도 함→사구체가 서서히 파괴→서서히 신부전으로 이행
: 사구체와 요세관의 파괴로 인하여 콩팥은 오그라들고 수축하게 된다. 콩팥조직은 섬유조직과 흉터조직으로 대치되고 콩팥 혈관의 경화가 발생하며 콩팥의 파괴 속도는 다양하다.
• 발병은 잠행성으로 콩팥기능상실이 나타나기 전 뚜렷한 징후 없이 수년간 간헐적이거나 지속적으로 혈뇨와 단백뇨가 나타난다.
• 고혈압의 검진 시 발견. 혈압상승 → 망막출혈, 유두부종
• 흔한 증상 : 권태, 체중감소, 부종, 민감성의 증가와 정신혼란
• 콩팥의 농축능력이 없어지므로 빈뇨와 야뇨증이 나타날 수 있고 → 핍뇨
• 두통, 현기증, 소화불량 등이 생긴다.
• 진행 시 호흡곤란과 협심증.고혈압으로 인해 코피가 자주 나며 동맥경화증의 증상과 징후,
• 심장비대와 콩팥, 폐, 망막 또는 대뇌에서 출혈. 심부전의 악화로 부종, 혈청 알부민이 감소.
– 안저 검사에서 시각신경 유두부종과 혈관의 변성을 볼 수 있다.
– 요검사에서 비중은 고정되고 급성 악화기를 제외하고는 소량의 단백뇨, 원주체, 백혈구, 콩팥요세관 세포와 지속적인 혈뇨를 볼 수 있다.빈혈이 심해지는 경향이 있다.
• 항염증성 약물과 항응고제(염증반응의 결과 사구체와 loop내막의 박리로 혈액응고 일어나고 사구체 경화로 진행가능)를 사용.
• 식이요법, 수분섭취, 부종, 고혈압을 정도에 따라 조절.
• 투석과 이식. 지속적인 모니터링, 증상완화, 질병과 관리에 대한 환자교육, 환자와 그 가족의 대처를 돕는 데 목표.
• 만성 질환이기 때문에 신체적, 정서적, 사회적인 제반문제를 극복할 수 있도록 가능한 모든 자원을 동원한다.
• 예후로서 만성 사구체신염은 30년 이상 오랫동안 진행되며 말기 콩팥기능상실으로 진행되어 투석치료를 받거나 사망하게 된다.
➢ 신사구체막이 심한 손상을 입어 혈장단백질이 사구체막을 통해 빠져나가는 상태
▪원인은 다양
▪흔한 원인 : 사구체 신염, 당뇨병, 전신 홍반 루푸스, B형간염, 매독, 암, 백혈병, 감염성 질환, 임신중독증
▪유발요인 : 알레르기 반응, penicillamine, 항경련제, 비스테로이드성 항염증약물(NSAID) 등의 투약, 낫적혈구병, 울혈성 심부전 등
￭ 사구체 기저세포막의 변화(기공이 커짐) → 사구체 모세혈관이 혈청단백을 투과시켜 단백뇨 초래 → 저알부민혈증(교질삼투압 저하) → 혈관 내 체액이 조직 내로 이동 → 전신부종 초래, 혈장량 감소 → 알도스테론 분비 자극 → 사구체 여과율 저하 → 소듐과 수분정체 → 추가된 모세혈관 내의 체액이 다시 조직 내로 이동 → 부종 악화
￭ 소변으로 빠져나간 단백질 보충 위해 간에서 단백질 합성 → 단백질 합성 시 지방도 함께 합성 → 고지혈증 초래
* NSAID: 프로스타글란딘 억제하여 혈관 수축과 혈압상승작용
• 전형적인 증상 : 단백뇨, 저알부민혈증(hypoalbuminemia), 부종, 고지혈증
• 환자의 주된 호소는 부종
• 합병증 : 피부는 빈혈보다는 부종으로 인하여 창백한 색. 그 외에 식욕부진, 권태, 불안정, 무월경 혹은 비정상적 월경이 나타난다.
• 간의 지단백합성이 증가되어 고지혈증(hyperlipidemia)이 발생.
• 콩팥기능상실 정도에 따라 빈혈이 발생,
• 소변에는 과립 원주체와 상피세포 원주체, 지방체가 보이며 약간의 혈뇨와 다량의 단백질이 검출.
• 잠재적인 합병증 : 콩팥기능상실로의 진행. 환자는 심한 저혈량증, 혈전 색전증, 2차적 알도스테론증, 갑상샘기능의 변화, 감염에 대한 감수성의 증가 등을 경험하게 된다. 또한 골연화증이 발생할 수 있다.
① 요분석검사 : 알부민, 원주체, 적혈구검사. 단백질은 3+ 또는 4+ 정도로 높게.
② 혈액검사 : 혈장 알부민 1.0~2.5 g/dL(정상범위 3.5~5.0), 고지혈증과 혈청콜레스테롤의 상승, 중성지방의 상승, 저밀도지단백과 초저밀도지단백의 상승
③ 신장 생검 : 상피세포의 변화, 신세뇨관의 지방침전, 사구체의 경화 등 검사
: 단백질의 손실을 막고 부종을 없애는 것.매일 체중과 복부 둘레,섭취량과 배설량을 주의 깊게 관찰하고 측정.
① 부종 감소 : 이뇨제, 저염식이, 알부민 주입
② 감염예방 : 단백질 소실로 신체방어력 손상되므로 침습적인 검사 피하고 무균술 시행,적절한 휴식, 수면, 감염원 회피
③ 피부간호 : 공기 매트리스 사용하여 욕창 예방
④ 안정과 운동 : 관절가동운동 시행, 침상안정 시 매 시간 체위 변경
⑤ 영양공급 : 저염식이, 충분한 열량 공급, 상태에 따른 단백질 제공
⑥ (고단백식이: 신장기능 저하 가능), 이뇨제로 인한 포타슘 저하 시 포타슘 공급
⑦ 체액과다와 체액부족의 증상과 증후에 대해 교육
• 양질의 단백질을 포함한 식이를 권하거나 충분한 탄수화물과 칼로리 섭취 식이를 권한다.
• 단백질 : 하루 체중 1kg당 1g정도.
• 소변으로 손실되는 단백질의 양을 지속적으로 측정한다.
• 성인의 이상적인 1일 칼로리 섭취량은 35~45Kcal/kg이다.
• 콩팥에서 염분 및 칼륨 배설능력이 저하되어 있기 때문에 염분 및 칼륨 섭취를 제한하고,필요한 단백질과 칼로리 섭취를 위해 가급적 입맛에 맞는 식사를 준비한다.
* 고단백 식사는 신장질환을 가속화 시키며 오히려 단백뇨를 증가시킨다는 연구결과. 고단위 스테로이드 치료를 받는 환자들에게는 충분한 단백질 섭취가 필요하고, 신장기능이 지속적으로 감소되는 경우에는 만성신부전과 동일하게 단백질 제한이 필요.( 0.6g/kg/day)
: 보통 장내 세균종에 의한 2차적 요로감염으로 발생하여 흔히 요결석과 폐쇄를 동반한다. 신농양(renalabscess)은 콩팥 외 부위에서 비롯된 다른 균으로도 야기될 수 있다.
: 신농양은 국소화된 감염으로 콩팥실질 내에 미세농양 (microabscess)이나 보다 작은 감염성 병소들의 융합으로 형성 된다.
: 전형적인 증상은 오한,고열과 환측 콩팥의 심한 통증이다. 이 통증은 보통 계속적으로 상복부 사분역에서나 갈비척추부위에서 느껴진다. 콩팥의 산통과 비슷하다. 신우신염과 다른 점 : 소변이 일반적으로 멸균상태(농양이 요집합관을 침범하지 않기 때문).
: 주사바늘로 농양을 흡인(aspiration)하여 배양검사.
: 강력한 항생제 투여가 일반적으로 효과가 좋다. 외과적으로 농양 절개와 배농을 할 때도 있다.
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