(아동간호학) 근골격장애

(아동간호학) 근골격장애

1. 해부생리

1) 근골격계

– 몸의 형태를 유지하고 분화된 기능을 담당하고 있는 200개 이상의 뼈와 600개 이상의 근육, 관절 그리고 보조 조직 연골, 건, 인대으로 이루어 져 있음

– 내장 체열 생성과 호흡을 관장하는 을 보호하고 움직임을 가능하게 함

2) 골격계

(1) 골수에서 적혈구, 백혈구, 기타 혈액의 구성요소들을 생산하고 칼슘과 인 같은 무기질을 축적 함

(2) 골격은 장골, 단골, 불규칙골, 편평골 또는 중지골로 구성되어 있음

① 장골은 길이가 폭보다는 길고, 신체의 큰 움직임이 지렛대 역할을 함

② 단골 은 형태가 불규칙적이고 길이와 폭이 거의 같음

③ 불규칙골은 안면골 또는 척추처럼 다른 네가지 분류에 속하지 않음

④ 편평골 늑골, 견갑골은 대체로 굽어졌지만 보호와 근육 부착의 넓은 공강을 제공함

⑤ 종자골은 작고 건이 장골의 관절 부위를 지나가는 곳에서 볼 수 있으며 쉽게 손상되는 관절이나 건을 보호함

2. 근골격계 손상

2) 연조직 손상

염좌 : 관절에 연결된 인대가 늘어나거나 끊어지는 손상

좌상 : 과도한 사용이나 과다 신장, 잘못 사용으로 인해 근육이나 건이 늘어나거나 끊어진 것

타박상 : 연조직, 피하조직, 미세 혈관, 근육이 충격을 받을 때 생기며 가장 흔함

치료

간호관리

– 아동을 가능한 한 통증에서 벗어나게 해주고, 연조직 손상이 치료되어 정상적인 활동수준으로 돌아갈 수 있도록 돕는 것

3) 탈구

탈구(dislocations) : 두개 뼈의 말단이 이탈하거나 관절에서 뼈 이탈되는 것

불완전탈구(subluxation) : 관절 표면이 불완전하거나 부분적으로 탈구되는 것

증상

통증, 부동, 정상관절범위의 변화, 팔다리 길이의 변화

진단

신체사정 , 방사선 사진

치료

정복, 부목, 붕대, 석고붕대(3주 동안 움직이지 못하게 함) 등

선천고관절탈구

(기 14, 20, 21)

① 신생아, 가족력, 어머니의 호르몬 영향 여아

② 임상증상

– 다리 길이의 불균등, 제한된 외전, 이환된 다리의 안쪽 대퇴위의 피부 주름이 많은 것

– 굴곡 시 무릎의 높이에 의해 나타나는 대퇴의 단축

4) 골절

남아와 여아 모두 6~16세에서 많이 발생

상지골절

– 손가락 손 쇄골 상완골 근위부 팔꿈치 상완골의 과상 요골 말단부 등

하지골절

– 골반과 경골의 돌출부 분리 골절

– 대퇴골 골간

– 중족/지골

– 경골 골절

– 발목

– 대퇴골 경부골절 등

골절유형

횡선골절 – 골절선이 뼈와 장축과 수직을 이루며 날카롭고 직접적인 타격이나 압력으로 인해 발생함

사선골절 – 골절선이 뼈를 가로질러 비스듬하고 사선으로 생김

나선형 골절 – 골절선이 둥글거나 골간 주위로 뒤틀어진 형태를 보이며 비트 는 힘에 의해 생기는데 일반적적으로 아
동학대 시 보인다

생목골절 – 한쪽은 골막과 뼈를 뚫고 부러지지만 다른 쪽은 단지 구부러지기 때문에 불완전한 골절을 야기함

팽륜골절 – 미성숙한 뼈는 힘에 대해서 부러지기보다는 오히려 구부러질 수 있고 이는 아동들에게 매우 흔하다

골절 아동의 특성 (기 12, 15, 17, 19, 23)

– 골막이 두껍고 뼈의 성장속도가 빨라서 성인에 비해 신속히 치료 됨

– 골격이 유연해서 뼈가 잘 휘어지므로 골절이 거의 발생하지 않음 기 17)

– 영아기 골절 발생 시 학대 의심

– 골단 부위에 성장판이 있어 , 손상 시 성장을 방해

– 학령전기에 활동량이 많아서 골절 발생이 증가함

– 상지에 생목골절이 가장 많음 구부러지거나 뒤틀리는 골절 발생 기 23

성장판 손상

성장판 손상 생리학적 변화

① 염증 뼈 내부에 있고 연조직을 둘러싸고 있는 혈관이 찢어지고 출혈되어 혈종을 만듬

② 회복 가골은 골절 부위에 골절의 두 골을 잇고 고정시키기 위해 성장되는 조직 덩어리다

③ 골절의 가골 형성 또는 골화 가골이 다공성이고 칼슘과 무기염류로 엮여진 뼈로 교체된다

④ 뼈의 재구성 골아 세포는 지속적으로 새 뼈를 형성하는 중에 파골세포는 골절 부위를 재구성한다

증상

– 통증 , 압통 , 부종 , 운동 범위의 감소

– 사지의 기형 , 타박상 , 근육경련 , 마찰음

– 부러진 뼈의 기능적 사용이 감소

치료

– 폐쇄형 정복 : 수기 조작이나 견인에 의해서 뼈를 맞추는 방법

– 개방형 정복 : 철사, 핀, 골 나사, 골판을 이용해서 외과적으로 뼈를 맞추는 방법

① 삼각붕대(sling)

② 보조기(brace)

③ 부목(splint)

④ 석고붕대

견인

– 손상부위를 바로 붕대를 감는 것은 구획증후군의 가능성을 높힘

– 쇄골골절은 2주에서 3주정도 붕대를 치료

– 신생아 쇄골골절은 팔을 90도 든 상태에서 옷을 핀으로 고정

– 상완골 원위부 골절은 3~4주 동안 감각붕대를 사용

석고붕대 기 24)

– 뼈를 움직이지 않게 고정시켜 줌

– 뼈가 정복된 후에 보호해줌

– 신체의 기형을 바로 잡는 데 사용 그림 33 4)

– 재료는 대부분 석고나 섬유유리와 같은 합성물질로 만들어짐

– 대부분 석고붕대는 외래환자들에게 주로 적용되고 입원은 필요치 않음

– 대부분 Salter Type I (골간단으로부터 골단 분리)

– 팔꿈치 윗부분 상과골절은 3~4주 긴팔 석고붕대를 적용함으로써 비수술적 치료가 가능

– Salter Type II (골단성장판 의 분리와 골간단의 골절)

– Salter Type Ⅲ (관절 부위로 확산된 골단부 골절)

– 팔꿈치 상과 골절은 폐쇄정복, 경피적핀 고정후 긴팔 석고붕대를 할 수 있다

① 석고붕대는 건조하고 청결하게 유지

② 환부의 거상, 근육과 관절의 수동적 윤동

③ 혈액순환과 피부통합성 사정 기 24)

④ 소양증을 호소할 때 선풍기 바람을 적용한다

견인

* Buck 확장견인

– 부츠나 탄력붕대를 감은 곳에 적용하며, 아동의 체중이 역견인으로 작용한다.

* Bryant 견인 기 21)

– 아동은 앙와위로 누운 상태에서 두 다리를 90도로 구부린다

– 항상 양측에 동일한 무게를 적용한다

* Russell 견인

– 무릎 밑의 붕대가 손상된 다리를 매다는 것만 제외하면 Buck 확장견인과 비슷하다

– 골반, 장골판, 그리고 대퇴골의 골절을 고정시키거나 움직임을 감소시키는데 사용되는 피부 견인 이다

– 붕대의 위치를 자주 확인해서 바람직한 굴곡을 유지

– 무릎 및 신경의 손상 , 하수족을 예방할 수 있다

* 경추 피부견인

– 경추에 견인을 하고 신전상태로 머리를 유지하기 위해 머리 고정대와 추를 사용한다

* 두개골 집게형 견인

– 경추와 흉추싱부 골절이나 탈구를 안정화 시키는데 사용한다

* 평형 현수 견인

– 골반, 경골, 대퇴골적 시 골격 견인과 피부 견인에 모두 사용한다

* 90도/90 도 견인

– 대퇴의 복합골절을 치료하는데 흔하게 사용한다

* 던롭 견인

– 상완의 과상골절 시 골격 견인이나 피부 견인 모두 사용 할 수 있다

간호관리

– 신경혈관계 사정 표 32 2)

– 통증, 피부색, 맥박, 감각 움직임, 피부온도, 모세혈관 충전 7가지 평가항목을 포함한다 표 33 2).

– 부동으로 인한 생리적 영향과 간호중재 표 32 3)

– 핀 삽입 부위간호

3. 감염성 장애

1) 골수염

정의

: 골단에 가까운 골간단부에 발생하는 뼈의 감염

원인

혈행성 (hematogenous) : 좀 더 흔하고 다른 신체 부위의 감염으로 혈류를 타고 발생 할 수 있다

외인성 (exogenous) : 상처를 통하거나 개방형 골절 , 수술 또는 외상 부위의 오염을 통해 외부 세균의 직접적인 유입에 의해 감염이 일어날 수 있다

주요 원인균

Staphylococuss aureus( 황색포도상구균

Staphylococuss epidermidis( 표피포도상구균

Group A Strep, pseudomonas aeruginosa( 에루지노사 ) 등

증상

– 고열, 전신 무력감, 염증 부위의 통증 (움직일 때 증가) 종창, 침범 받은 사지의 ROM 축소

– 호발부위 : 학령기 아동은 장골, 사지, 발에 대부분 발생, 대퇴하부 등 성장이 빠른 부분에 호발

– 신생아와 영아 : 종종 무증상

영아 : 증상 미약, 보챔, 설사, 수유거부

유아 : 가성마비, 수동적 움직임에서 통증, 절뚝거림

아동 : 통증이 지속적이고 국소적이고, 움직일 때 증가, 움직임 제한되고, 종창, 열감, 홍반, 발열 등

* 가성마비 : 외견상 마비, 통증, 운동실조 따위로 스스로 운동을 억제하는 것. 실제로는 마비가 없다

진단

다음 중 최소 두 가지

① 감염 부위의 농양

② 뼈 및 혈액 배양 양성반응

③ 국부 통증, 팽창, 피부 온도 상승, 인접 관절의 움직임 제한 등

④ 영상검사의 양성소견(방사성 사진, 섬광 계수법[scintigraphy], CT, 또는 MRI)

치료

– 감염의 치료 또는 억제

– 외과적 박멸 적출, 제거, 절단

– 감염 부위 배농

– 혈류 개선 또는 복구하기 위한 외과적 처치

간호관리

– 건강력과 사정

– 처방된 진통제 투여

– 부목이나 견인관리

– 항생제

2) 패혈성 관절염

발생빈도

– 둔부와 무릎에서 가장 많이 발생

– 영아 : 남아와 여아가 동일

– 청소년 : 남아가 여아보다 훨씬 많이 발생

원인

– Haemophilus influenzae type B.

– Staphylococcus aureus

증상

– 손상이 있는 쪽에 체중을 싣지 않거나 통증을 동반한 운동범위 ( 의 제한 , 열감 또는 발적 , 발열 , 아파보임 , 관절부종 등

진단

– CBC, ESR, CRP 등

– 단순 방사선 검사 , 초음파 , 골스캔

치료

– 정맥 내 항생제 투여

– 외과적 세척

– 괴사조직의 제거

간호관리

– 안위유지

– 항생제 투여

– 활동제한

4. 선천성 장애

1) 만곡족

(1) 내반첨족 (talipes equinovarus)

– 선천성 발의 기형

원인

– 자궁 안에서 발이 형성되는 임신 1기에 태아의 발달이 저해되었거나 신경근육 기형에 의해

증상

– 통증이 없으며 아기가 서거나 걷기 전까지는 문제가 없음

– 치료하지 않는다면 발목은 계속 뒤틀리게 되고 걷기 힘들게 되며 비정상적인 어색한 걸음

– 발꿈치, 발 측면 혹은 발끝으로 걸음

진단

– 태어날 때 시진

– 방사선 검사 : 기형 정도와 심각성을 확인하는 데 사용

– MRI 검사 : 심도 있는 진단을 할 때 사용

치료

– 태어나자마자 가능하면 빨리 시작

– 석고붕대

간호관리

– 시진

– 가족력

– 부모교육 : 석고붕대

– 정서적 지지

2) 고관절 이형성증

– 대퇴골두가 관골구 안과 밖으로 미끄러져 있거나 완전히 관골구 밖으로 빠진 상태

원인

– 생리학적 요인 : 산모의 호르몬 분비와 골반 이완의 증가

– 기계적 요인 : 비정상적 자궁내 자세와 관련된 제왕 절개, 횡위, 초임부, 출생체중이 많이 나가는 경우(4Kg 초과)

– 유전적 요인 : 가족력

병태생리

– 탈구(대퇴골두가 완전히 관골구 밖에 있음 )

– 아탈구(대퇴골두가 불완전 하게 , 부분적으로 관골구 밖에 있음

– 형성 이상(관골구가 완전히 형성되지 않음 )

– 탈구 가능(대퇴골두가 관골구에 있으나 변위될 수 있음 )

증상

– 골반의 불안정

– 신생아 : 골반불안정

– 유아 : 제한된 골반 외전

– 청소년 : 절뚝거림 , 관절통 , 골관절염

– 발끝으로 걷거나 절뚝거리며 걷는 등 걸음걸이가 비정상 , 골반의 높이가 같지 않음

진단

– Barlow test(바로우 검사 – 탈구유발 검사) 기 14, 20, 21)

– 검사자가 아래쪽 전자의 바깥쪽으로 부드럽게 압력을 가하여 불안정한 대퇴골두가 고관절에서 빠지게 힘을 가한다

– 대퇴의 두부가 관골에서 빠지는 느낌이 있음 추가

– Ortolani test(오토라니 검사 – 맞춰 보는 검사) 기 14, 20, 21)

– 검사자가 관골구에서 탈구된 대퇴골두를 부드럽게 외전하고 외회전시켜 넣는다 → 뚝 하는 느낌이 있음

치료

– Pavlik harness(파브릭 하네스) : 일반적으로 사용되는 기구로 무릎과 엉덩이를 구부린 상태로 엉덩이를 외전시켜준다

– 수술

간호관리

– 신생아 사정, 목욕, 기저귀를 가는 동안에 고관절과 사지가 정상상태에서 이탈되었는지 사정

– 부동

Pavlik harness를 하고 있는 영아

– 면으로 된 내의와 양말을 신으면 더울 때는 땀을 흡수하고 추울 때는 따뜻하게 해주기 때문에 피부를 보호

– 3개월이하의 영아에게 선호

– 무릎과 엉덩이를 구부린 상태로 엉덩이를 외전

– 3~4개월 동안 하루에 24시간 착용하고 이 기간이 끝나면 재평가

– 수술은 탈구된 엉덩이를 끼워맞추기 위해서 한다.

– 수술 후에는 몸통 석고붕대 (hip spicacast)를 한다

Hip spica cast를 하고 있는 아동

– 기저귀와 피부 사이에 방수층을 형성하기 위해서 모서리 전부를 몰스킨 면포나 방수 테이프를 사용

– 피부손상을 방지

3) 근이양증

① 근육소모를 야기하는 진행성 퇴행적 유전적 질환군

② 뒤센근이양증은 출생아 1,000 명당 0.2 명 발생 근섬유구조를 지지하는 역할을 하는 근단백질이 없다

→ 디스트로핀이 없으면 움직임을 통제하는 골격이나 수의근이 약해진다

→ 지방과 결합조직이 약해진 근섬유를 대체한다

③ X 염색체 열성유전

④ 거의 남아에게만 발생

유형과 증상

진단

– 임상증상, 신체검진

– 근육생검, 근전도 검사(EMG), 신경전도속도(NCV), 혈액효소 검사

치료

– 지지적인 치료

– 팀 접근 : 부모, 간호사, 건강관리자, 물리치료사, 작업치료사, 영양사, 사회복지사 등

간호관리

– 건강전문가와 부모의 협력

– 적절한 영양섭취

– 근력유지, 운동능력 촉진, 신체선열 유지

– 충분한 수분섭취

– 호흡기계 치료

– 유전상담

4) 골형성 부전증

– brittle bone disease(=취약성 골절) : 부서지기 쉬운 병

– 상염색체 우성유전

증상

– 복합골절, 청력상실, 치아기형, 청색공막, 인대의 이완, 작은 키, 척추후만증, 척추측만증 등

치료

– 목표 : 골량 증가

– 골 재흡수를 감소시키고 골 형성을 증가시키기 위해 biophosponate(바이포스포네이트) 사용

– 정맥 내 pamidronate(= 팔미드론산) 투여

– 골절의 조기중재와 부목, 브레이스, 석고붕대, 수술

5. 성장 관련 장애

1) 척추측만증

(기 14, 16, 22)

원인

– 척추인접부 근육의 성장장애와 전정평형기관의 기능장애 , 염색체 또는 유전 형태 , 근육약화 , 조정 문제 , 콜라겐 대사
이상, 중추신경계 기형 등

– 원인불명의 경우 : 특발성 척추측만증(약 80% 차지)

증상

– 어깨와 엉덩이의 높이가 다르거나 , 한쪽 견갑골이 두드러지거나 , 척추가 굽어 있거나 , 몸통이 비대칭

① 정의 : 척추가 10도 이상 만곡된 것을 말함

② 원인 : 자궁내 척추기형, 청소년의 부적절한 자세(기 24)

③ 진단 > 만곡의 부위와 크기, 중심으로부터의 이탈, 옆구리 주름과 어깨 상승, 한쪽 엉덩이의 돌출 (기 22)

④ 치료 : 20 도 이하 만곡은 관찰 –> 20~40 도 진행성 만곡은 보조기, 40도 이상은 수술

⑤ 간호중재 : 신체상 손상의 예방과 지지, 보조기 사용 시 피부통합성 유지, 가족의 치료 이행 지지 (기 16)

진단

치료

– 감시하기 : 만곡이 진행되지 않고 40도 이하이면 중재는 필요하지 않다

– 브레이스 착용

Boston(보스턴) 또는 Thoracolumbar sacral orthoses brace

Milwaukee brace(밀워키 보조기)

Charleston bending brace(찰스턴 밴딩 보조기)

수술

2) 척추후만증

– 측면에서 보았을 때 흉추가 과도하게 만곡된 것

– 척추후만의 20~45°(Cobb s angle= 콥스앵글)는 정상이나 일반적으로 45°이상은 비정상

– 선천적 척추후만증은 한쪽 척추가 불완전하게 발달하거나 성장하지 못해 척추와 추간원판이 좁아지는 결과를 초래하는
질환이다.

3) 척추전만증

증상

– 등이 굽고 가슴과 배를 내민자세로 걸음

– 요통, 둔부 통증, 피로호소

진단

– 척추의 사진과 방사선 사진

치료

– 관련된 원인

– 자세교정

– 브레이스와 수술은 거의 사용되지 않음

4) 대퇴골두 무혈성 괴사증

(대퇴골두가 허탈과 함께 무혈관성 괴사가 되고 뒤어어 재생되는 것이 특징인 질환)

증상

– 둔부, 한쪽 무릎, 서혜부의 통증 움직일 때 심해지고, 쉬면 나아진다

– 절뚝거림

– 둔부의 정상운동 범위 제한되고 특히 외전과 내회전이 제한

– 침범된 다리를 시진하면 대퇴근육의 위축

진단

– 방사선 사진

치료

– 목표 : 대퇴골두를 관절구에 맞도록 최대한 유지

– 견인, 석고붕대, 브레이스 착용, 수술

간호관리

– 손상과 합병증을 예방하기 위해서 신경혈관계 상태를 사정

– 부모교육 : 브레이스, 목발 사용

5) 대퇴골두 골단분리증

– 대퇴골 경부가 대퇴골 관골부에서 이탈된 것을 말함

– 대퇴골 경부로부터 대퇴골두가 이탈

– 원인 : 다양, 생화학적, 생체역학적인 요소의 조합

증상

– 영향을 받은 골반, 서혜부 또는 무릎의 통증

진단

– 증상

– 신체검사방사선 검사

치료

– 대퇴골두의 분리와 합병증 예방과 수술

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