발병 초기에 성격 변화, 사회적 기술의 퇴보, 정서적 둔감, 행동의 통제 불능, 언어장애 등 나타남
– 프라이온병으로 인한 신경인지장애
프리온(prion)이라는 감염성 물질에 야기되는 뇌병증. 크로이츠펠트-야콥병이 가장 흔한 유형
뇌에 스펀지 모양의 뇌증(encephalopathy)를 생성하여 신경세포에 공포를 만들어 발병, 초기에는 혼란, 우울, 감각이상의 증상이 발생, 수주 내지 수개월에 걸쳐 신경인지장애, 운동실조(ataxia), 마비 그리고 때로는 피질성 실명(cortical blindness)으로 발전
성인의 어느 연령대나 발병가능.
– 루이소체신경인지장애(diffuseLewybodydisease) : 회백질 신경원에 루이소체가 생성, 특히 노년기 남성에게 발생하는 신경인지장애, 운동실조증으로 인한 조기보행장애(early ataxic gait)와 정신증상(예: 환청, 망상, 폭력적·공격적 행동)이 흔함.
– 외상성뇌손상으로인한 신경인지장애
두뇌에 대한 충격이나 외상에 대한 뇌손상이 발생한 뒤 정보처리 속도감소, 주의집중 능력 및 학습 기억 영역에서 장애가 나타남
경도: 인지효율저하, 집중어려움, 일상생활능력저하
– 물질/약물치료로 유발된 신경인지장애
중독이나 급성 금단 기간 이후에도 지속되는 신경인지 손상이 특징
진정제, 수면제, 항불안제로 인한 신경인지장애는 다른 인지 기능장애에 비해 기억에서 더 심한 장애 보임
– HIV감염으로 인한 신경인지장애
현저히 손상된 집행 기능, 처리속도의 지연, 새로운 정보 습득의 어려움, 언어의 유창성 감소
– 헌팅턴병으로 인한 신경인지장애 : 점진적 인지손상이 특징
– 다른 의학적 상태로 인한 신경인지장애
뇌종양, 경막하혈종 등 구조적 병변, 심부전, 저산소증, 갑상샘저하능 같은 내분비장애 등이 원인
1차 신경인지장애와 2차 신경인지장애
– 1차 신경인지장애
신경인지장애의 대부분(80%)으로 불치의 퇴행성 질환이 원인
증상 악화 시 재생 불가능한 신경조직의 파괴가 발생
예외: 고혈압이나 당뇨병으로 발생한 다발경색치매로, 약물요법으로 원인을 제거하면 신경인지장애의 진행을 방지
섬망
– 대개 환각과 환청을 수반하며 시간, 장소에 대한 지남력 상실이 특징인 정신적 혼란, 흥분 상태
– 의식의 혼란이 특징, 흥분 · 졸음 · 환각 등의 증상이 수반되거나 그렇지 않은 경우도 있음
– 발병기간은 몇 시간에서 며칠에 이르며, 하루 사이에도 증상의 기복이 있음
– 가끔 정상 상태를 보이기도 하고 기억력 손상, 언어장애, 지각능력 손상 등의 인지 변화를 보임
– 대상자는 흥분, 위축, 슬픔을 보이거나 눈물을 흘리는 일도 있어 우울증으로 보이기 쉬움.
– 섬망은 언제나 기질적 원인이 있다는 점에 유의
– 알츠하이머형 치매 대상자의 증상에 감염 또는 다른 질환으로 인한 증상이 겹쳤을 때도 섬망을 관찰할 수 있으며, 노인 대상자의 22%에서 입원 중 섬망을 관찰( 폐렴, 심근경색, 약물중독 등)
– 섬망이 알츠하이머형 치매와 겹치면 식별하기가 더욱 어렵지만 긍정적인 치료 결과를 얻기 위해서는 정확한 진이 매우 중요
– 치료가 가능한 섬망과 그 원인을 표 20-3에 제시
간호과정
사정
– 대상자 면담 시 물리적·정서적 환경을 고려; 조용한 곳이어야 하며, 대상자에게 시각 또는 청각장애가 있을 수 있다는 점에 유의
– 대상자를 쳐다보며 낮은 목소리로 말하되 한음절 씩 분명히 발음하고 답변할 때마다 긍정적 피드백으로 대상자 스트레스를 덜어 주어야 하고 대상자의 답변에 대해 옳고 그름을 판단하거나 이를 반영해선 안됨
– 인지 기능평가를 위한 도구들
Mini-mental status examination(MMSE)
NIMH dementia mood assessment scale(DMAS)
Blessed dementia rating scale(Blessed DRS)
신경계 기능
– 지각 · 활동
감각신호(sensory cue), 사물간의 관계, 자아와 환경과의 관계를 어떻게 해석하는가?
앉기 · 서기와 같은 동작, 적절한 순서로 옷 입기, 간단한 퍼즐 맞추기 같은 활동을 얼마나 잘 수행하는가?
– 주의력의 기간 : 활동의 개시, 지속, 종료를 얼마나 잘하는가?
– 언어 : 언어적 사고의 표현(능동적 실어증 증상 여부), 구어의 이해(수동적 실어증 증상 여부), 글읽기· 이해[실독증(alexia) 증상 여부], 사고를 글로 쓰기[(agraphia) 증상 여부] 등의 활동을 얼마나 잘하는가?
– 기억: 최근의 사건을 발생 직 후, 몇 분 후, 수개월 또는 몇 년 후 얼마나 잘 기억하는가?
– 정서통제
대상자의 정서통제(emotional control)가 주어진 환경에 적합한가?
적정기간 동안 유지되는가?
과거의 행동과 다른가?
– 추론과 판단
간호사의 조언 또는 사실에 입각해 적절한 판단을 하는가?
사회적 규범에 순응하는가?
비상사태에서 적절하게 반응하는가?
정서 및 행동
– 우울 : 슬픔, 죄의식, 자살에 관한 생각 사정, . 피로, 체중 감소, 식욕부진, 불면증, 사회적 위축. 융 또는 벡의 우울척도(Zung or Beck depression inventory) 이용
행동
– 정서를 반영하는 행동
왔다갔다하며 걷기(pacing), 무엇인가를 찾는 행동(rummaging)은 불안을 나타냄
사교활동의 감소 또는 부적절성은 무감동(apathy)을 나타냄
식사, 목욕을 거부하거나 또는 몸단장을 소홀히 하는 것은 우울증을 나타냄
타인이 자신의 소유물을 감추거나 훔쳤다고 주장하는 것은 편집증을 나타냄
– 정서 및 행동
– 지각 · 인지능력손상에 따른 행동
밤과 낮의 뒤바뀜
부적절한 식사(너무 급히 또는 많이 먹거나 음식이 아닌 물건을 먹으려고 함)
낙상 · 사고(벽 또는 가구에 부딪히며 위험을 느끼지 못함)
망상, 환청, 편집증
충동제어 능력 상실에 따른 행동: 부적절한 배뇨, 배변 행위, 부적절한 성적 활동, 부적절한 사회활동
신체 기능 및 상태
– 신체기능
– 체중변화
2kg 이상의 체중 변화 발생시 신경인지장애 이외의 다른 질환 가능성 검토
식사 유형의 변화가 원인인 경우가 흔하므로 이를 먼저 평가
– 질식
알츠하이머병의 경우 질식과 이에 따른 흡인성 폐렴으로 인한 사망이 가장 흔하므로 식사시 대상자 관찰
– 탈수
– 기타 특성 : 보행자세 변화, 시력이상, 귀질환, 골관절염 등 관찰
– 신체 · 임상 검사 : 신경인지장애 대상자는 신생물의 형성, 대사장애, 전신 상태와 약물요법에 따른 부작용 등의 다양한 원인을 배제하기 위한 철저한 신체 · 임상 검사가 필요함
간호진단
– 자해의 위험; 정신능력의 쇠퇴인식
– 사회적 상호작용 장애; 비효과적 의사소통
– 옷 입기 자기돌봄 결핍
– 무력감
– 손상된 가족 대처
– 상해의 위험
– 비효과적 역할 수행
– 기억장애
간호 목표 및 계획
– 섬망대상자의 간호목표
대상자는 손상으로부터 자유로울 것이다.
대상자는 지남력이 증가하고 현실감각이 생길 것이다.
대상자는 활동과 휴식에 균형을 유지할 것이다.
대상자는 수분과 영양을 유지할 것이다.
대상자는 최적의 기능 수준을 회복할 것이다.
– 신경인지장애 대상자의 간호목표
대상자는 손상으로부터 안전할 것이다.
대상자는 활동·휴식·영양·수분·배설에 적절한 균형을 유지할 것이다.
대상자는 자신의 주어진 기능 수준에서 최대한 독립적으로 기능할 것이다.
대상자는 지지받고 존엄성이 유지되고 있다고 느낄 것이다.
대상자는 소속감을 느낄 것이다.
대상자는 주변 환경과 상호작용할 것이다.
섬망 대상자의 간호중재
– 간호중재의 1차적 목표는 대상자의 생명유지
지남력 상실 또는 흥분상태가 심각해 기본적인 신체적 요구를 충족시킬 수 없는 경우 → 정맥주사치료로 영양과 수액의 균형을 유지하고, 필요시 억제대 사용할 수 있음(억제대는 흥분과 불안을 악화시키므로 필요한 경우에만 시행)
수면장애는 인지장애를 더욱 악화시키기 때문에 간호중재가 필요
지남력을 상실한 대상자는 충분한 조명이 필요
– 환각
지남력을 상실한 대상자가 환각상태에 있을 때 자신 또는 타인에게 상해를 입히는 것을 주의. 병실의 안전에 특별한 관심을 기울여야 하고, 대상자가 다칠 우려가 있는 가구나 물건을 가능하면 제거
대상자는 환각의 대상을 제거하려고 하며 이러한 요구에 간호사가 응하는 것은 치료를 오히려 방해할 수 있음( 환각의 대상이 실제로 존재한다는 것을 비언어적으로 전달하기 때문)
대상자에게 환각은 증상이며 이를 치료하기 위해 대상자가 입원 중이라는 현실을 지각하도록 돕는 것이 더 적절한 반응, 이 과정에서 대상자 가족의 지지도 증상 완화에 도움
– 의사소통
인지장애 대상자에게는 분명한 메시지와 단순하고 직접적인 지시가 필요
상태가 호전되면 대상자가 독립적으로 의사결정을 하도록 허용하나 지남력이 필요한 의사결정은 대상자에게 매우 어려울 수 있음 → 단순하고 직접적인 지시로 대상자에게 안도감 제공 및 바람직한 반응을 유도
대상자의 지남력을 일깨우는 말들을 가능한 한 자주 대화 속에 삽입
의복, 식사 등의 문제에도 어려움을 느끼는 대상자에게는 구체적이고 단순한 지시를 하되, 대상자의 인간적 존엄성을 지키기 위해 노력
신경인지장애 대상자 간호중재
– 신경인지장애 환자의 간호중재는대상자가 가능한 한 최고의 신체기능을 유지하도록 중점
– 대상자 가족에 대한 교육과 상담을 통해 대상자 간호의 부담과 이에 따른 갈등을 완화
– 대상자의 의식, 언어적·신체적 반응 그리고 신체기능의 향상을 위해 노력하는 것이 중요, 상태에 따라 약물치료가 필요한 경우 있음
– 차별화된 간호중재를 시행
– 신체활동의 증진을 위한 운동모임, 현실안내 모임, 감각적 자극 모임 등 집단치료
– 자원봉사자들의 방문, 작업, 오락, 미술, 음악, 무용 및 원예치료도 도움
– 약물치료
타크린(Cognex): 1일 160 mg까지 투여했을 때 알츠하이머형 치매의 진행을 지연. 콜린에스터라아제(cholinesterase) 억제, 아세틸콜린 쇠퇴 방지
우선 대상자가 주어진 환경 내에서 기능을 발휘할 수 있도록 도움, 병실에 대상자의 이름을 크게 표시, 각종 사물(가족사진 등)도 대상자의 지남력을 일깨우는 도구로 활용
병실의 적절한 조명도 지남력을 일깨울 수 있고, 야간에 환자의 흥분을 가라앉히는 데 기여
페노티아진(phenothiazine)이나 부티로페논(butyrophenones)과 같은 항정신병 약물 투여
문자판이 큰 시계, 글씨가 큰 일력 등의 달력 등 이용 → 시간감각 유지에 도움
현실 안내가 필요: 집단치료의 형태로 진행, 사람, 시간, 장소 모두 포함하여 매일, 일정한 시간에 일정한 유형의 활동을 하는 것이 가장 효과적
– 의사소통
대화는 가능하면 대상자가 선택하는 주제에 따르고, 현재의 일에 대한 기억착오는 상냥하게, 그리고 정중한 말로 바로 잡는다.
분명하고 간결하면서도 서두르지 않는다. 목소리는 대상자의 청력에 알맞게 조정
대명사의 사용은 피하며 ‘예’, ‘아니오’로 답할 수 있는 물음 좋고 대상자에게 행동을 요구할 때는 한 번에 한 단계씩 하도록 지시, 반복적 행동이 필요할 때 처음 했던 말을 똑같이 반복
언어적 의사소통과 비언어적 의사소통이 일치해야 하며 상냥하고 안정된, 그리고 지지하는 목소리를 사용하고 접촉은 대상자를 안심시키는 데 효과적
대상자의 과거를 이해하려고 하고, 대상자가 옛 일을 회상하도록 격려하거나 가족과의 대화가 도움이 됨
간호과정에 가족과 대상자에게 중요한 사람을 참여시켜 치료자 및 간호사와의 유대관계를 유지
간호사는 미래에 대한 희망과 가족간 유대관계의 유지를 위해 노력하는 한편, 대상자의 치료와 관련된 미묘하고도 고통스러운 주제를 논의할 수 있어야 함
– 신경인지장애 대상자 간호중재 지침
대상자의 불안을 줄이기 위해 대상자와의 모든 상호작용은 가능한 즐겁고 평온하게, 안심시킬 수 있도록
대상자의 좌절을 최소화하고 요구를 충족시키기 위해 대상자의 감정을 이해하도록 노력
대상자가 자신이 이해를 받고 있으며 여전히 가치 있는 존재라고 느낄 수 있도록 대상자의 감정에 대해 언어, 신체언어 그리고 행동에 반응하고 확인
어려운 활동을 피하거나 단순화시키고 대상자를 어린이로 취급하지 말고 항상 성인으로 대하여 대상자가 자존심을 유지할 수 있도록 도움
대상자가 실수 또는 실패를 하더라도 비판하거나 부정적인 반응을 보여서는 안 됨. 인지장애 대상자들은 비록 자신이 처한 상황을 모두 이해하지는 못하지만 비판에 민감하다는 사실을 유의
대상자에게 간단한 선택을 할 수 있는 기회를 제공
구조화된 규칙적인 활동은 단기적 기억력 감소를 극복하고, 독립을 유지하며 불안을 줄일 수 있음
대상자가 작은 일에 성공하면 칭찬해 주어 대상자의 자존심을 북돋아주고 실패감을 줄이는 노력을 함
한번에 5∼6단어를 넘지 않도록 짧게 말한다. 대상자의 혼란을 감소시키고 전달 내용을 더욱 분명하게 만들기 위해 촉각 또는 시각적 단서를 제공
필요한 경우 대상자에게 다시 한번 말하고 대상자가 반응을 보일 수 있는 시간적 여유를 제공
중재
– 정신행동증상 관리
재가 신경인지장애 대상자 58∼90%가 정신행동증상을 보이고 대상자를 시설에 맡기는 큰 원인
– 우울, 무감각
환자와 가족관계를 수용적이고 따뜻하게 유지, 즐거워하는 활동을 증가시키며 즐거웠던 일을 회상하도록 대화를 유도하고 여행, 시장보기 등과 같은 사교활동, 과거 많이 사용하던 물건, 조용한 음악을 사용, 대상자가 행복했던 과거 경험에 대해 회상
– 분노, 폭력적 행동
차분히 대화하며 냉정함을 읽지 않아야 함. 화제를 바꾸면서 다른 쪽으로 주의를 끈다든가 하여 일정시간을 두어 본인이 잊어버리기를 기다림 , 가능한 시선을 접촉하고 넓은 공간을 제공하며 위급상황에 대한 계획을 마련함. 분노의 원인을 개선
– 환각, 망상, 의심
논쟁이나 거짓동의 피함. 현실감을 갖도록 돕고, 지지적인 태도로 접근. 어두운 곳은 그림자를 보고 당황할 수 있으므로 적당한 조명을 설치, 물건이 없어졌다고 할 경우 함께 걱정하고 있다고 이야기하고 같이 찾음. 거울을 보고 놀라고 무서워하므로 거울에 덮개를 씌우던가 다른 곳으로 옮김. 드라마를 현실로 믿는 경우가 있기 때문 에 폭력적이고 자극적인 TV 프로그램은 보지 않도록 한다.
– 반복행동 및 질문
‘오늘이 며칠이지’라고 묻는 것은 알고자 하는 것보다 지금이 언제인지, 여기가 어디인지 몰라 불안한 것임
무성의하거나, 화를 내거나 귀찮아 하는 반응을 보이지 않도록 주의, 성의껏 대답하고 다른 일로 관심전환을 유도
배회
목적 있는 배회, 의도 있는 배회, 야간배회, 꾸준한 배회로 나눌 수 있음
안전하다면 배회 허락, 실종에 유의하여 주소와 이름을 적어 주머니에 넣어둠
– 성적 행동
성격 변화와 상식의 쇠퇴로 사람들 앞에서 옷을 벗고 외설적 이야기를 하는 등 성적 행동
비웃거나 과민한 반응을 보이지 않고 노인이 옷을 벗으려 할 때 조용히 타이르거나 다른 활동 유도
– 집안에 물건을 감추는 경우
위험한 물건이나 약물 등은 손이 닿지 않는 곳에 보관하고, 중요한 서류, 보석, 저금통장, 인감 등 귀중품은 다른 곳에 잘 보관
자유롭게 지낼 수 있는 장소, 수납장, 자신의 귀중품을 넣어 둘 작은 금고나 보석상자 등을 마련해 줌
– 불안, 초조
돌보는 사람의 안정이 중요. 가볍게 등을 두드리거나 손잡기, 어깨 감싸기를 함
저녁은 노인에게 제일 불안하고 초조감이 생기는 시간이므로 가족들이 함께 하는 것이 좋음
– 거부증
식사, 약, 목욕 등을 거부 시 신체상태가 나쁜지 또는 먹는 방법을 잊어버렸는지 등의 원인을 확인
식사 중에 꾸짖거나 입원으로 인한 환경변화가 원인일 수 있으므로 확인
평가
– 섬망, 신경인지장애를 앓고 있는 대상자는 끊임없이 변하고 있으므로 간호활동을 적절하게 제공하고, 기대하는 결과를 얻기 위해 반드시 정기적인 평가가 필요
– 섬망, 신경인지장애의 퇴행적 측면을 다루는 데 있어 간호활동의 성공 여부는 문제를 중지시키거나 치료하는 것이 아니라 질병으로 인한 퇴행 속도를 얼마나 늦출 수 있느냐가 평가의 관점이 됨