(여성간호학) 생식기 종양관련 건강문제와 간호 (자궁경부 상피내 종양)
자궁경부 상피내 종양 (cervical intraepithelial neoplasia, CIN) 개요
– 정의 : 자궁경부의 세포와 조직이 비정상적으로 변형된 상태로서, 자궁경부암으로 진행될 가능성이 있는 상태를 말함 전암병소
– 분류 : 정상 편평상피가 이형성 세포로 변이된 정도에 따라 경증, 중등도, 중증
– 발생부위 : 내자궁경부를 덮는 원주상피세포. 외자궁경부를 덮는 편평상피세포
= 두 지점이 만나는 부위 편평원주접합부(이행대가 일어나는 부위) → 편평원주접합부는 사춘기, 임신, 폐경 등 생애 주기별로 변화하는 즉
호르몬 자극으로 변화하는 역동적인 지점
분류 :
CIN 1 : 경증
CIN 2 : 중등도
CIN 3 : 중증
CIS(carcinoma in situ, 상피내암 ) : 0 기암
<자궁경부의 해부학적 특징 : 생리적 화생과정>
– 초경 전 : 자궁경부의 편평상피와 원주상피 사이의 접합부가 뚜렷이 구분됨
– 초경 이후 : 에스트로겐 분비증가로 자궁경부가 성장하면서 생리적으로 내자궁경의 원주상피가 외자궁구로 외번 되어 질의 산성에 노출됨 →
질의 산성 환경에 노출된 원주상피가 편평상피로 치환되는 화생(metaplasia) 과정이 일어남
– 화생이 일어나는 자궁경부의 편평원주상피세포 접합부가 변형대(transformation zone 또는 이행대)이다.
– 변형대의 화생세포가 성숙하면서 글리코겐을 만들기 시작하여 조직학적으로 편평상피 세포를 닮게 됨 → 화생의 초기 단계에 있는 세포들은
암유발요인에 민감해서 자궁경부상피내종양(CIN)으로 변형될 수 있음
– 분류기준 → 자궁경부세포의 미성숙도와 상피층의 점유율에 따라 분류
CIN 1 | 경증이형성증 유사핵분열과 미성숙미분화세포가 상피의1/3 이하에 대치된 경우 (대부분 정상으로 되돌아옴) |
CIN 2 | 중등도이형성증 상피층의 2/3까지 유사핵분열과 미성숙세포로 변형된 경우 (상피내암으로 발전 가능) |
CIN 3 | 중증이형성증과 상피내암 포함 유사분열과 미성숙세포가 상피층 상부 1/3 이상 또는 상피세포 전체 변형 but, 표면에는 성숙세포가 존재하는 경우 |
▶CIS(Carcinoma in situ, 상피내암, 0기암) | 미분화된 이상세포가 상피세포 전체 대체 but 림프선침윤이 없는 경우. 암의 전구형태, 임상병기 0기 |
* 사진출처 : https://www.webedcafe.com/extern/program_media/mededcafe.com/2016/hpv_q1_2016//figure_images/Stoler/4×3/Slide16.png
* 생리적인 화생과정은 종양 유발 위험요인 에 의해 암으로 변화되는데, 특히 편평원주상피세포 접합부의 화생세포가 비정형 또는 이형성 상피세포로 변형됨
– 이형상피증(0기 암인 상피내 암의 전단계)의 변형은 화생과정이 가장 왕성할 때인 초경 시나 임신 시에 가장 잘 발생하고 폐경기에는
화생과정이 적어 이형상피증의 변형이 적음
→ 자궁경부 화생과정이 있다고 해서 항상 이형증으로 변형되는 것은 아니며, 자궁경부 상피내 종양은 자연치유되거나 그 상태가 지속되는 경우도 있다.
예) 경한 이형증 상피내암까지 평균 7년 소요
CIN I~상피내암까지 5년
CIN II부터는 약 3년
CIN III부터 평균 1년 소요
상피내암 침윤암으로 진행은 10년 이상 걸림
침윤암에서 치료받지 않으면 사망까지 이르는 데는 15년 이상이 걸림
상피내암의 약 60% 정도는 침윤암으로 진행되지만 40% 는 병변이 소멸되거나 그 상태가 지속
위험요인
– 인두유종바이러스(성교를 통해서 전파)
– 기타
• 단순포진 바이러스 감염
• 조기 성관계
• 다수의 성 상대자
• 흡연
• 여성 경구피임약 복용
• 태아기 DES 노출
• 면역 억제제 사용
• 트리코모나스나 클라미디아 같은 성병 감염
치료적 관리
(1) 진단
① 자궁경부세포진검사(papanicolau test, Pap test)
– 90% 확진율
– 자궁경부에서 상피세포를 채취하여 변화 관찰
– 자궁경부암 조기발견 위한 정기검사
– 방법
• 채취부위 : 내자궁경부 외자궁경부, 편평원주 상피세포 접합부 부위, 질 후원개
• 채취부위의 분비물을 면봉 또는 채취용 브러시 ) 을 통해 시계방향 360 도 회전하여 변형대가 완전히 포함되도록 채취
하여 슬라이드에 도말하여 95% 알코올에 즉시 고정
• 검사 전 12~48 시간 동안 질 세척과 성교 금지, 탐폰, 질내 피임약 사용 금지
• 생리 중엔 실시하지 않음
* 액상세포 검사 (Thin prep 검사)
pap smear 중 발생되는 세포 형태의 변화와 오염 등을 보완한 검사
면봉이나 브러쉬로 채취한 세포를 보존액에 담금
이물질 분리해 낸 후 세포를 슬라이드에 얇게 도말하여 검사 정확도 높이고 있음
→ 검사결과 비정상인 경우 질확대경검사, 생검 원추절제술과 같은 정밀검사가 필요
② 질확대경 검사 (Colposcopy)
– 자궁경부세포검사(Papsmear)에서 이상이 발견 될 때 시행. 육안으로 자궁 경부의 이상소견, 접촉성 출혈의 과거력, 외음이나 질에 의심스런 병소가 있는 경우 시행
– 검사기준 5가지 : 혈관모양, 모세혈관간 간격, 색조와 3% 아세트산에 대한 반응, 표면상태, 정상과 비정상 부위 간의 경계의 특성
– 방법 : 쇄석위. 병변이 보이지 않거나 더 잘 보기 위해 Pap smear 상 비정상 소견 보이면 3% 초산을 경부에 적용하여 질 확대경을 통해 병변을 확인(경부에 3% 초산용액 적용 후 흰 색으로 변하면 이상 소견임)
* 질확대경검사로 병변이 심한 부위를 선택하여 조직검사를 위해 쉴러 검사(Schiller test) 실시
▶ 조직생검 전에 병소 부위를 정확히 확인하기 위해 이용됨
▶ 경부에 요오드 용액을 묻혀 변화 관찰
정상세포 : 짙은 갈색 변화(정상세포는 글리코겐을 함유하여 요오드 용액에 반응)
암세포 : 노란색으로 변화(암세포는 글리코겐이 없거나 적어서 반응 안함. 이 부위에서 생검 실시)
③ 생검 = 조직 검사(Biopy)
– 최종진단 : 경부조직 일부를 떼어 내어 검사
– 생검 방법 : 펀치생검, 환상투열생검, 레이저 원추생검, 자궁경관내 소파술 등
– 경부암 확진 검사
④ HPV(Human Papilloma Virus 인유두종바이러스검사) 유형검사
– 비정상적 세포검사 결과 후 2차 사정방법으로 이용
– 고위험 유형(자궁경부형성이상과 암발생, HPV 16, 18 형)으로 확인 된 경우 : 80%에서 CIN 또는 침윤암이 발견
* 참고 : 저위험 HPV 6, 11형(성기 피부점막에 발생 하는 첨형콘딜로마)
⑤ 자궁경부 확대촬영술(cervicography)
– 비정형적 세포검사 결과 후 2차 사정방법으로 자궁경부를 미세사진 촬영하여 판독
– 질확대경으로 진단 된 병소의 90% 이상이 자궁경부 확대촬영술에서도 정확하게 확인
(2) 치료
– 여성의 나이, 상태, 임신을 원하는지 여부, 병소의 심한 정도, 범위, 위치, 추적관찰가능성에 따라 치료방향 결정
(치료 1)
① 의미미결정 비정형 편평세포(ASC-US)의 관리
– 자궁경부세포검사를 6개월 후 추적검사하여 최소한 2회 이상 연속 정상 소견시 1년마다 검사 받도록 함
– 결과가 반복적으로 ASC-US로 나오거나 비정상상태가 지속 또는 재발 – 자궁경부 생검, 자궁속목 조직검사도 시행
– 좀 더 심한 분류 나올시 질확대경검사, 자궁목확대촬영술, HPV 유형검사 실시
② 고등급 상피내 종양(HSIL)을 배제할 수 없는 비정형 편평세포(ASC-H)
– ASC-H로 나온 경우 질확대경 검사 시행
– CIN2 이상의 병변이 아닌 경우 : 6개월 간격으로 자궁경부세포검사와 질확대경검사 시행
– 6개월 간격으로 2회 연속 정상이면 1년마다 자궁경부세포검사 시행
– CIN2 이상일 경우 : 진단 목적의 절제술 시행
(치료 2)
③ 저등급 상피내종양(LSIL)의 관리
– 대부분은 자연적으로 치유
– 15%에서 지속적으로 진행을 보이므로 병소부위를 박리(파괴) 해야 함
– 세번의 세포진 정상소견이 나올때까지 4~6개월마다 세포진검사를 받아야함
④ 고등급 상피내종양(HSIL)의 관리
– 자궁경부세포검사에서 HSIL이 보이면 → 질확대경검사, 조준(directe) 생검 실시
– 치료방법 : 외과적 절제, 냉동요법, 레이저요법, 루프환상투열절제술(LEEP)
→ OPD에서 수행
→ 치료 후 1년간은 3개월간격으로, 이후 1~2년 동안 매 6개월마다, 그 후 매년 세포학적 추적검사 시행. (재발률 10% 정도 되므로)
(치료 3)
가. 냉동요법(cryotherapy)
– 세포내액을 결정화해서 자궁경부의 상피세포를 파괴하는 방법
– 조직파괴가 이루어지는 온도 : 영하 20∼0℃
– 사용되는 기체 : 아산화질소(nitrous oxide, 89℃)와 이산화탄소(69℃)
– 자궁경부를 냉동시켰다가 녹이면서 병변 파괴.
– 장점 : 경부협착, 출혈 등의 합병증이 적음
– 적응
• CIN 1이나 CIN 2
• 병소가 1.0cm 미만으로 작은 경우
• 외자궁경부에만 국한된 병소인 경우
• 내자궁경부소파 결과 음성인 경우
• 조직검사에서 내자궁경부가 포함되지 않은 경우
– 치료후 대하(물과 같은)가 몇주간 계속 있음 : Sulfa cream, 질정 등을 치료 2일후부터 삽입
– 치료 2~3주 후 치유정도를 확인
– 자궁경부세포에 대한 재검사 3~4개월 후에 시행
(치료 4)
나. CO2 레이저요법 → CIN I, II, III 단계사용가능
– 자궁경부 이형증상피를 파괴시켜 치료
– 조직의 절제를 위한 절단에도 사용
– 장점 : 질확대경을 직접 보면서 치료 부위를 조준 파괴할 수 있음
– 깊이와 넓이를 정확하게 통제할 수 있어 자궁경부조직이외에는 손상을 미치지 않아 치료 후 회복이 빠름
– 치료기간 : 3-4주
– 적응증
• 병변이 커서 냉동요법으로 치료 불가능시
• 병변의 깊이가 달라 불규칙한 자궁경부인 경우
• 병소가 질로 확대되거나 질에 위성병소가 있을 경우
• 가장 깊은 샘열(glandular cleft) 이상의 치료가 이루어져야하는 경우
– 치료시기 : 월경이 끝난 직후 1주일경에 시행(외래에서 국소마취 후 시술)
– 프로스타글란딘 분비로 통증이 올 수 있어 전 처치로 프로스타글란딘 억제제를 투여
– 시술후 3~5일간 맑은 질분비물, 2주안에 질점적출혈이 발생함
– 통증은 수술 후 3~4일간 심하며, 2주내 사라짐
– 시술후 1개월동안 탐폰 사용, 성교, 질세척 삼가
– 정기적인 추적검사 시행(3개월, 6개월 후에 자궁경부세포검사 → (-) 시 6~12개월 간격)
(치료 5)
다. 환상투열요법(LEEP, Loop electrosurgical excision procedure, 얇은 와이어 루프 전극을 사용)
– CIN 진단 및 치료시 이용 → 국소마취 하에 절단과 응고를 동시에 가능
– 손쉽고 비교적 저렴
– Loop를 적절히 선정하여 시술하면 변형대 전체를 한꺼번에 제거할 수 있어 1회 시술로 진단과 치료 동시에 가능.
– 레이저요법이나 원추절제보다 출혈 및 자궁경부 협착 등 합병증 발생률 낮음
– 수술 후 조직 진단이 용이하여 침윤성 질환을 진단할 수 있음.
(치료 6)
라. 원추절제(conization)
– 진단과 치료를 겸한 목적으로 이용
– 시술시 통증 적고 치유 빠름
– 자궁경부 원추절제를 위해서는 마취가 필요
– 합병증 : 출혈, 자궁경부협착
– 적응증
• 병소를 질확대경으로 볼 수 없는 경우
• 편평원주접합부가 질확대경상에서 보이지 않는 경우
• 내자궁경부 소파 결과가 CIN 2나 3에서 양성인 경우
• 세포학적검사, 조직검사, 질확대경검사 결과가 상이한 경우
• 조직검사, 질확대경검사, 세포학적검사에서 미세침윤이 의심되는 경우
(치료 7)
마. 자궁절제술(Hysterectomy)
– CIN 치료로자궁절제술을선택하는것은흔하지않음.
– 적응증
• 미세침윤이 있는 경우
• CIN 병소가 원추절제된 자궁경부조직의 경계를 침범한 경우
• 여성이 추후관리를 잘 이행하지 않는 경우
• 자궁절제술을 요하는 다른 생식기 질환(근종, 자궁탈출, 자궁내막증, 골반염증성질환) 동반
• 암에 대한 공포를 가진 경우
간호관리
– papanicolau test 시 비정상 소견인 경우 암에 대한 불안으로 지지간호
⇒ 교육내용
– 침윤암을 발견할 확률은 낮다
– 세포이형성만 발견될 가능성이 있다
– CIN은 비정상세포이나 암은 아니다
– CIN은 입원이나 대수술없이 간단한 방법으로 치료될 수 있다
– 질확대경검사, 조직검사 등 검사 방법에 대해 설명
⇒ 치료교육내용
– 자궁경부소파나 자궁경부조직검사 등 시술 동안 경한 통증
– 필요 시 비스테로이드성 항염증제(NASID) 투여할 수 있음을 교육